Déclaration d’accident

 Dispositions règlementaires

 *  Notre Club, comme les autres Clubs affiliés à l’URBSFA, bénéficie d’une « Assurance » pour les « dommages corporels » subis auprès du Département  « Service Accidents » de la Fédération Belge de Football.

*  Cette garantie d’assurance n’est d’application que pour les membres affiliés au Club  (n° Fédéral) soit : les joueurs – les entraîneurs et délégués – les soigneurs ou autres volontaires apportant leur aide dans des activités se déroulant dans l’enceinte du « stade ».

*  Une taxe forfaitaire calculée en fonction de l’âge de l’affilié est prélevée mensuellement sur le compte du club et alimente ce que l’on appelait auparavant le « Fonds de Solidarité Fédéral » (F.S.F) aujourd’hui dénommé « Service Accident« .

*  Pour bénéficier de la procédure de déclaration d’accident, il faut que les faits se soient produits sur le site du Club (terrain-zone neutre-vestiaires et accès vestiaires) mais AUSSI sur le terrain d’un autre Club affilié (match en déplacement par Exemple). Ceci vaut tant pour un match de compétition régulière que pour un entraînement.

 *  La communication de « l’accident » au Département Fédéral s’effectue via un document Officiel appelé « Déclaration d’accident » !  Tous les Clubs doivent être en possession de ce formulaire en suffisance et doit être remis à la personne blessée si majeur ou au responsable légal si mineur (équipes d’âge)

*  Ce document, composé au verso de l’Attestation médicale à faire compléter par un médecin (Urgentiste – médecin traitant) et au Recto de la relation des faits complétée par le Secrétaire CQ du Club ou le responsable désigné, DOIT impérativement parvenir au département Fédéral dans les 21 jours calendrier après la date des faits sous peine d’annulation de l’introduction de la procédure ! ….

*  Une fois le dossier accepté et ouvert par le service Fédéral (n° d’accident attribué via la fonction « E-Kick Off ») un document administratif (Accusé de réception / certificat de guérison de couleur rose) est transmis au Secrétariat du Club déclarant. C’est sur base de ce document (à renvoyer par le Club au Service Fédéral avec les Originaux de quittances mutuelle – frais médicaux ou pharmaceutiques – frais de Kiné, Etc) qu’est calculé le montant du remboursement au joueur blessé (majeur) ou à son représentant légal  si mineur.

*  A la clôture du dossier au niveau fédéral, la somme de remboursement due (diminuée d’une franchise) est alors versée sur le compte du Club déclarant lequel se charge, via son Trésorier, de verser l’indemnité sur le compte bancaire de la personne blessée.

 

En pratique (ceci vaut pour tous les membres affiliés)

Que faire en cas de blessure ?

TOUJOURS remettre les documents en main propre de l’un des deux secrétaires (Aubry Buxin ou Eric Dupont) lors d’une permanence.

NE JAMAIS déposer les documents à la buvette à leur attention.

L’horaire est disponible sur le site internet www.rusrebecquoise.be > Le club > Permanences secrétariat.

1. Une déclaration d’accident est disponible auprès de votre délégué, des coordinateurs, de la buvette, au secrétariat ou téléchargeable via le lien ci-dessous.
declaration-accident.pdf (Attention, l’impression du document doit impérativement se faire en « recto/verso » et idéalement en mode « couleur« )
2. Lors de la visite chez le médecin, faites-lui remplir la partie « Attestation médicale ». Veuillez à lui faire compléter la date exacte de l’accident et la date de consultation.
3. Deux options

Complétez obligatoirement au verso les renseignements demandés

Nom du club : US Rebecquoise
Matricule du club : 1614
Nom et prénom du blessé
Date de naissance du blessé
Adresse du blessé
Assurance HOSPITALISATION privée : barrer la mention inutile et complétez si nécessaire les coordonnées de cette dernière
n’oubliez pas d’apposer une VIGNETTE de votre mutuelle à l’endroit prévu
Indiquez le statut : étudiant, employé, ouvrier, cadre, indépendant, … et complétez les informations relatives à la profession et l’employeur
Sauf pour les joueurs professionnels, assujetti à la sécurité sociale en qualité de joueur : NON
Date & heure de l’accident
Fonction : barrez les mentions inutiles
Complétez selon le cas
A) US Rebecquoise – XXXXX ou XXXXX – US Rebecquoise
Division et série : voir le libellé au niveau du classement dans l’appli BBF (ex: U9 BW/BXL (9D), U14 Régional (14A), -15 interprov ACFF A, U16 Provincial (16PR))
B) US Rebecquoise – XXXXX ou XXXXX – US Rebecquoise et la catégorie (ex: U19, U8)
C) date et heures de l’entrainement
Terrain : adresse du complexe ou s’est passé l’accident (à Rebecq, indiquez Gobard T1 (terrain en herbe du bas près de la buvette), Gobard T2 (terrain synthétique) ou Gobard T3 (terrain en herbe du haut)
Description de l’accident : décrivez brièvement les causes, circonstances et suites de l’accident (quelques exemples : en tant que gardien, le doigt s’est retourné en tentant d’arrêter un tir, mauvaise réception sur la main, le bras, … lors d’un duel avec un adversaire, la cheville a croqué suite à une mauvaise réception lors d’un  duel de la tête, …)
Sauf cas exceptionnel à compléter avec le secrétaire, les derniers points peuvent être barrés

Vous rassemblez un maximum d’informations demandées et apportez le document avec la partie Attestation médicale complétée à une permanence d’un des deux secrétaires (Aubry Buxin ou Eric Dupont) pour finaliser le document dans les plus brefs délais (et au maximum dans les 14 jours à compter de la date de l’accident) L’horaire est disponible sur le site internet www.rusrebecquoise.be > Le club > Permanences secrétariat.

Nous compléterons le formulaire ensemble.

N’oubliez pas d’apposer une VIGNETTE de votre mutuelle à l’endroit prévu

4. Fait à REBECQ en date du (date de la signature)
n’oubliez pas de signer la déclaration à l’endroit prévu
5. A nouveau deux options
Le document est déjà signé ou vous le faites signer par le correspondant qualifié Mr Dupont Eric.
Vous renvoyez le document à la fédération par courrier (recommandé si vous souhaitez une preuve) :URBSFA – services accidents
Av. Houba de Strooper 145
1020 Bruxelles
Le secrétaire après s’être assuré que le document est complet, transmet celui-ci à la fédération.
6. Lorsque vous êtes rétabli, vous ferez compléter par un médecin (spécialiste ou médecin traitant) le « Certificat de guérison » que vous aurez reçu précédemment du secrétariat (à retirer 15 jours après l’envoi du dossier). Vous pouvez reprendre à partir de la date de guérison indiquée, les entrainements et matches.
7.

Pour le remboursement : après avoir payé toutes les factures et avoir perçu tous les remboursements de la mutuelle, toutes les factures originales, quittances originales et relevés de mutuelle mentionnant les montants non remboursés et accompagnés du certificat de guérison sont à rentrer au secrétariat du club qui se chargera de les transmettre à la fédération.

Il peut se passer plusieurs mois entre la reprise des activités et la rentrée des factures.

La différence entre les barèmes mutuelle et les montants payés est prise en charge par le Service accidents dans la limite des montants conventionnés (les suppléments d’honoraire hors convention ne sont pas remboursés).